환자 대상

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증상 정보

증상 설명

증상 시작일

회복 여부

회복일

제품 정보

제품명

1회 투여량

투여 빈도

투여 시작일

투여 종료일

부작용으로 인한 사용 중단

사용 중단 후 증상 호전

환자 정보

본인여부

이름

(예: 홍길동 → ㅎㄱㄷ 또는 HKD)

성별

신장(키)

cm

체중

kg

생년월일

보고자 정보

이름

전화번호

이메일